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 いざというときの手続

 けがや病気をしたとき

業務上および通勤途中の場合は労働者災害補償保険(労災)、業務外の場合は健康保険により、保険給付が受けられます。

 

 労働者災害補償保険

※業務上の事由による給付を〜補償給付、通勤途中の事由による給付を〜給付と呼び分けます。
  (例)業務上 → 療養補償給付、通勤途中 → 療養給付

 1.けがや病気で治療を受けたとき → 療養(補償)給付

治療費、入院の費用、看護料、移送費等通常療養のために必要なものは、全額保険で給付されます。
(一般に治療効果の認められていない特殊な治療や、傷病の程度から必要がないと認められる付添看護婦を雇った場合などは支給されません。)

労災病院や労災指定病院にかかった場合は、費用の立て替えがありません。
(会社が証明をした請求書を病院に提出し、病院から労働基準監督署に請求します。)

指定病院等以外の病院にかかった場合は、本人が一旦費用を立て替えて、その費用を労働基準監督署へ請求します。

 2.けがや病気のため仕事を休み給料が出なかったとき → 休業(補償)給付

療養のために会社を休み、給料が出なかった場合には、給付基礎日額の60%が休業(補償)給付として、20%が休業特別支給金として支給されます。
(支給されるのは4日目以降についてです。3日までは、会社が休業補償を行わなければなりません。なお、3日間の休みが連続している必要はありません。)

給付基礎日額は、原則として、災害が発生した日以前3ヶ月間に被災した労働者に支払われた給料の総額を、その期間の総日数で割った額です。

給付に当たっては、請求書に会社と医療機関の証明を受け、労働基準監督署に請求します。

通勤災害の場合は、初回の給付金から一部負担金200円が控除されます。

 3.けがや病気が治癒しないとき → 傷病(補償)給付

療養開始後1年6ヶ月経過しても治癒せず、法律に定められた傷病等級(第1級〜第3級)に該当するときは、給付基礎日額の313日〜245日分の年金が支給されます。
なお、傷病(補償)年金が支給される場合には、療養(補償)給付は引き続き支給されますが、休業(補償)給付は支給されません。

 4.障害が残ったとき → 障害(補償)給付

傷病が治癒したとき身体に一定の障害が残った場合、 障害等級第1級〜第7級の場合は、給付基礎日額の313日〜131日分の障害(補償)年金が、また第8級〜第14級の場合は給付基礎日額の503日〜56日分の障害(補償)一時金が支給されます。

 

 健康保険

 1.けがや病気で治療を受けたとき → 療養の給付、療養費、家族療養費等

保険医療機関等に健康保険被保険者証を提出することによって、保険診療が受けられます。
 
 【一部負担金】 平成20年4月1日以降の自己負担割合

被保険者 一般(小学校入学後から70歳未満の人) 医療費の3割
高齢受給者※1 医療費の1割(現役並み所得者※2は3割)
被扶養者 小学校入学前まで 医療費の2割
小学校入学後から70歳未満の人 医療費の3割
高齢受給者※1 医療費の1割(現役並み所得者※2の被扶養者は3割)

※1 70歳以上75歳未満の方(75歳以上の方は後期高齢者医療制度に加入することになり、健康保険被保険者でなくなります。)

※2 現役並み所得者とは、標準報酬月額が28万円以上である70歳以上の被保険者及びその70歳以上の被扶養者単身世帯で、年収383万円、夫婦世帯で520万円    未満であるときは申請により、1割となります。

 2.入院して食事療養を受けたとき → 入院時食事療養費

保険医療機関等に入院したときは、標準負担額を支払うことにより、食事療養が受けられます。

 【標準負担額】
 1食につき260円

 3.移送費用を支払ったとき → 移送費・家族移送費

被保険者等が病気やけがにより歩行困難な状態にあり、保険医療機関等までの移送費用を支払い、適切であると認められたときに支給されます。

 【受けられる額】
 最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用にもとづき算定された額

 4.一部負担金が高額になったとき → 高額療養費

被保険者等が保険医療機関等に支払った一部負担金が自己負担限度額を超えたときに、請求することによりその超えた額を受けられます。

 【受けられる額】 
(1)同月内に同じ保険医療機関等(入院・通院別、医科・歯科別)ごとに支払った一部負担金が、下表(1)の自己負担限度額を超えた額。
(2)12ヶ月間以内の高額療養費の該当回数が4回以上となる場合は、下表(2)の限度額を超えた額。
(3)同一世帯で、同月内に同じ保険医療機関ごとに支払った一部負担金が21,000円以上の人が2人以上いる場合は、それぞれの医療費を合算して下表に当てはめて算出した自己負担限度額を超えた額(なお、70歳以上の高齢受給者は自己負担額をすべて合算する)

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(1)自己負担限度額
(2)の自己負担限度額
70歳未満の方 70歳以上の高齢受給者 70歳未満の方 70歳以上の高齢受給者
※1低所得者 35,400円 24,600円(さらに所得が一定基準に満たない方は15,000円) 24,600円 ※3 現役並み所得者44,000円 (その他は左に同じ)
※2上位所得者 150,000円+(医療費-500,000円)×1% 現役並み所得者※1 80,100円+(医療費−267,000円)×1% 83,400円
一般 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円 44,400円

※1 生活保護の被保護者や市町村民税非課税世帯などの人
※2 標準報酬月額が53万円以上の被保険者及びその被扶養者                                                             ※3 現役並み所得を有する人とは、標準報酬月額が28万円以上である70歳以上の被保険者及びその70歳以上の被扶養者。単身世帯で年収383万円、夫婦世帯で520万円未満であるときは申請により、1割となります。

 5.けがや病気のため会社を休み給料が出なかったとき → 傷病手当金

被保険者がけがや病気の療養のため働くことができず、会社を休み(3日間連続して休んでいることが必要)、会社から給料が出ないときに受けられます。

 【受けられる額】
 1日につき標準報酬日額の3分の2相当額で、支給期間は支給を開始した日から1年6ヶ月以内を限度として支給されます。

 

 

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